PANCREATITIS AGUDA Volver a atención al paciente Volver a sumario
Dres. Fernando Carballo, Eduardo Sanz de Villalobos, Marisa Montes y Javier P. Gisbert
El páncreas es un órgano situado en la parte posterior del abdomen que participa en la digestión y absorción de los alimentos mediante la secreción de enzimas al intestino, y en el control de los niveles de glucosa (lo que se conoce habitualmente como “azúcar”) en la sangre mediante la producción de insulina.
¿Qué es la pancreatitis aguda?
La pancreatitis aguda es una inflamación brusca, causada por el daño que se produce en el propio páncreas por la activación prematura de las sustancias que este órgano produce para la digestión (enzimas pancreáticas).
¿Cuáles son las causas de pancreatitis aguda?
Las dos causas más frecuentes son las piedras en la vesícula de la bilis (colelitiasis) y el beber alcohol en exceso.
Se piensa que cuando la causa son los cálculos, la inflamación se produce porque alguno de estos cálculos se escapa de la vesícula, y viaja por el colédoco hasta atascarse durante un tiempo en la desembocadura en el intestino. Como muchas veces el conducto principal del páncreas (conducto de Virsung) desemboca en el mismo sitio que que el colédoco, la piedra es capaz de iniciar al inflamación del páncreas.
El alcohol es capaz de producir tanto pancreatitis aguda como pancreatitis crónica. Su efecto es tóxico directo sobre páncreas.
Otras causas más raras de pancreatitis aguda son los virus, medicamentos, alteraciones congénitas de los conductos del páncreas, obstrucciones de la desembocadura del conducto de Virsung por motivo distinto que un cálculo, el aumento mantenido de calcio en sangre (hipercalcemia), falta de riego en el páncreas, golpes en el abdomen por accidentes, algunas intervenciones quirúrgicas y la realización de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), entre otros motivos.
A pesar de todo, entre un 10% y un 25% de todas las pancreatitis agudas pueden ser de origen no conocido (pancreatitis aguda idiopática)
¿Cómo se manifiesta la pancreatitis aguda?
La pancreatitis aguda comienza con la aparición de un fuerte dolor de vientre, que puede ocupar toda la tripa, o ser más fuerte en su parte superior, como si el enfermo tuviera un cinturón doloroso.
Además del dolor, el enfermo suele encontrase muy afectado en su estado general, y puede tener nauseas y vómitos.
La intensidad del dolor hace que generalmente quién tiene una pancreatitis aguda acuda al médico en las primeras horas desde que comienza la enfermedad.
¿Cómo se diagnóstica la pancreatitis aguda?
Una vez que el médico sospecha la enfermedad por las manifestaciones de la misma, se envía al paciente al hospital para confirmar el diagnóstico. La forma más común de hacer esta confirmación es midiendo la cifra de enzimas pancreáticas en la sangre (amilasa o lipasa).
Las exploraciones que permiten visualizar el abdomen por dentro también son de utilidad. La ecografía abdominal permite ver bien si hay piedras en la vesícula, pero puede no verse bien el páncreas. Sin embargo, con la tomografía axial computarizada siempre es posible ver el páncreas y observar la importancia real de la pancreatitis aguda.
¿Son todas las pancreatitis agudas igual de graves?
En absoluto.
Aproximadamente 8 de cada 10 pancreatitis agudas no son graves. El páncreas se inflama pero no se destruye ni se infecta, y el enfermo se recupera en unos días. En estos casos, lo importante es averiguar porqué se ha producido la pancreatitis, para eliminar la causa y así evitar nuevos ataques.
En el 20% de los casos las pancreatitis agudas son graves. La gravedad se produce porque el páncreas se destruye en un proceso que se llama necrosis. La necrosis facilita que el organismo tenga una fuerte reacción generalizada que puede terminar en el fallo de sus órganos y funciones más vitales (riñón, pulmón, corazón, coagulación ,etc.). Si además se infecta la necrosis todo el proceso se agrava aún mucho más.
¿Puede una persona morirse por una pancreatitis aguda?
Sí. Fallecen entre el 2% y el 5% de todos los pacientes que tienen pancreatitis. Como es lógico, los casos de muerte se dan entre los casos más graves, que son aquellos que tienen mucha necrosis, sobre todo si se acompaña de infección de la misma. La causa de muerte suele ser, como ya se ha dicho, el fallo de funciones y órganos vitales (fallo multiorgánico).
¿Cuáles son las complicaciones de una pancreatitis grave?
La principal complicación, ya se ha dicho, es la necrosis y la infección de la misma.
Es posible también la existencia de otras complicaciones dentro de la tripa (locales), como la existencia de líquido inflamatorio (colecciones). Cuando estas colecciones tienden a formar una bolsa se les denomina pseudoquistes. Si una de estas bolsas se infecta se forma un absceso.
Además de estas complicaciones locales, las principales complicaciones en el resto del organismo son las que tienen que ver con el fracaso de órganos o funciones.
¿Se
puede sospechar a tiempo que una pancreatitis aguda va a ser grave?
Aunque no es fácil, es uno de los mayores empeños de los médicos que atienden las pancreatitis agudas.
Para poder distinguir las pancreatitis graves de las leves o moderadas, puede prestarse atención a una serie de datos del paciente y de sus análisis, que cuando se van sumando hacen más probable la gravedad.
Algunos análisis, como el denominado proteína C reactiva, también son de utilidad por sí mismos, pues cifras altas indican inflamación intensa.
El mejor método para saber si un enfermo es grave, y sobre todo si puede luego empeorar más, es la tomografía axial computarizada (TAC o CT). Cuando está radiografía especial se hace a tiempos precisos tras de inyectar contraste, permite valorar si hay o no necrosis, y la cantidad de ésta, lo que es el más fiable índice de gravedad y pronóstico.
¿Cómo
se trata la pancreatitis aguda?
La primera medida es dejar al enfermo en ayunas y empezar a administrar sueros, al tiempo que se ponen medicinas para aliviar el dolor. En los casos leves, no harán falta más tratamientos, y en unos días días el paciente se recuperará totalmente.
En algunos casos, si el intestino se ha paralizado, será necesario poner una sonda a través de la nariz que llegue al estómago y permita vaciar los líquidos intestinales retenidos.
En los casos graves, el enfermo tiene que ingresar en una unidad de cuidados intensivos. La razón es que así puede intentarse evitar con mayor eficacia la aparición del fallo multiorgánico.
Cuando la necrosis es extensa se tiende a administrar antibióticos para prevenir la infección de la misma.
¿Puede ser necesaria la cirugía en la pancreatitis aguda?
La cirugía es necesaria siempre para eliminar la causa de la pancreatitis si es por piedras en la vesícula. En los casos normales, el momento ideal para operarse es poco después de haberse recuperado del ataque.
Si hay un cálculo atascado en el colédoco que no termina de pasar (ver las causas de la pancreatitis aguda más arriba), debe eliminarse este cálculo cuanto antes. La colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) es mejor alternativa que la cirugía en estos casos. Permite cortar la desembocadura del colédoco (esfinterotomía endoscópica) y sacar la piedra sin necesidad de abrir el abdomen del paciente.
En los casos en que la necrosis se ha infectado, el cirujano tendrá casi siempre que intervenir para intentar limpiar lo más posible la zona del páncreas y sus alrededores. Estos casos, que son los más graves, tienen alto riesgo de fallecimiento, a pesar de la cirugía.
Los pseudoquistes que son grandes y no desaparecen solos, necesitan también de la cirugía, o de técnicas semiquirúrgicas de vaciado por endoscopia, o a través de la piel por punción (percutánea).
Los abscesos también son tratados quirúrgicamente.
¿Puede repetirse una pancreatitis aguda?
Las pancreatitis agudas que se repiten se denominan recidivantes. La causa más frecuente de recidiva es el no haber podido diagnosticar en el primer episodio la existencia de pequeños cálculos de la vesícula de la bilis (microlitiasis), no visibles en la ecografía. En estos casos, si la pancreatitis aguda aparece una segunda vez, está indicado sondar el intestino para analizar la bilis así obtenida. En otras ocasiones la causa son anomalías de los conductos del páncreas, lo que requiere la realización de una colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE), o una resonancia magnética nuclear de vías biliares y páncreas, si se quiere alcanzar el diagnóstico.
GLOSARIO
COLELITIASIS: colelitiasis significa presencia de cálculos en la vesícula biliar. La vesícula biliar es una bolsa que está debajo del hígado, en la que se acumula la bilis. Esta bilis baja desde el hígado al intestino por un conducto que se llama COLÉDOCO. La vesícula se conecta al colédoco por otro conducto más corto que se llama cístico. Volver a texto
CONDUCTO DE VIRSUNG: es el canal principal por el que el páncreas vacía lo que produce (enzimas para la digestión, agua y bicarbonato) en el duodeno (primera parte del intestino delgado). Volver a texto
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE): en esta prueba el objetivo es realizar una radiografía de los conductos pancreático y biliar. El médico introduce por la boca un tubo flexible llamado endoscopio. Una vez situado el tubo en intestino delgado, se inyecta contraste dentro de dichos conductos y se realizan radiografías. Con este instrumento se pueden realizar además diferentes tratamientos. Volver a texto
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN): en esta prueba se obtienen imágenes de los órganos internos a través de campos magnéticos y ondas de radio, sin necesidad de rayos X. Puede tener ventajas sobre la TC en casos muy concretos. Volver a texto
ECOGRAFÍA ABDOMINAL: un instrumento envía sonidos de alta frecuencia, inaudibles para el oído humano, a través del abdomen del paciente. Los ultrasonidos enviados se reflejan de forma variable según la diferente densidad de los órganos internos, lo que crea un dibujo aproximado de dichos órganos. El exceso de grasa en el vientre o de gas intestinal pueden interferir con la prueba, ya que tanto la grasa como el gas conducen mal los ultrasonidos. Volver a texto
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC O TC): es un aparato de rayos X unido a una computadora. Un aro que rodea al paciente se desplaza a lo largo de todo su cuerpo, enviando rayos X de forma simultánea desde todas partes de la circunferencia. Posteriormente es la computadora la que, analizando todos los datos, nos da una dibujo detallado de los órganos internos. Volver a texto
NECROSIS: necrosis significa tejido muerto. Necrosis pancreática significa que el tejido del páncreas ha muerto por causa de una intensa inflamación. Volver a texto
ENZIMAS PANCREÁTICOS: son moléculas que produce el páncreas, necesarias para digerir los alimentos. Cuando el páncreas no las produce en cantidad suficiente, es necesario administrarlas por boca en las comidas. Volver a texto
AMILASA Y LIPASA: son las dos enzimas pancreáticas más utilizadas para el diagnóstico de la pancreatitis aguda. La amilasa sirve para la digestión de hidratos de carbono (su nombre procede de almidón). La lipasa sirve para la digestión de grasas (lípidos). En la pancreatitis aguda estas dos enzimas están elevadas en la sangre, pues pasan desde el páncreas inflamado a la circulación con mayor facilidad que cuando no hay pancreatitis. Volver a texto