El cisapride va a ser definitivamente retirado del mercado, y sólo podrá utilizarse bajo régimen de uso compasivo, según ha informado el laboratorio fabricante

En el último número de Science se publica un interesante estudio que sugiere que, al menos en un modelo experimental en ratones, las células tumorales gástricas de un adenocarcinoma provienen de células madre de la médula ósea que habrían migrado al tejido gástrico para reparar el daño provocado por una inflamación crónica. De confirmarse, estos datos significarían un cambio esencial en los conceptos clásicos de la oncogénesis en el tejido inflamado, con repercusiones probables incluso en la terapéutica

En el último número del NEJM se publica un interesante artículo que confirma en humanos la posible eficacia del anticuerpo frente interleukina 12 en la enfermedad de Crohn, una aproximación que ya había mostrado actividad en modelos experimentales (ver NEJM 2004;351:2069).

Tras la retirada del rofecoxib, abundan los artículos y editoriales haciendo leña del árbol caído. Mientras esperamos serenamente los datos y su análisis ponderado no está de más recordar que: a) los coxibs han confirmado una menor toxicidad gastrointestinal alta y baja (no evitable con el uso concomitante de IBPs) que los AINE clásicos (ver por ejemplo BMJ 2004;309:948) b) en casos de alto riesgo el uso de AINE clásico se sigue de una tasa de complicaciones digestivas inaceptable incluso cuando se toman IBPs (Gastroenterology 2004;127:1038-1043). Por ello, en pacientes con necesidad de AINE y riesgo gastrointestinal demostrado (hemorragia o perforación previa) la combinación de un coxib y un IBP es la estrategia correcta, a pesar de su coste, como se señala en los documentos de la AEG (Gastroenterol Hepatol 2003; 26(8):485-502; acceso libre en esta web, sección MBE, conferencias de consenso).

Los pacientes celíacos pueden tomar avena con seguridad, pero los preparados de avena PUEDEN contener gluten de trigo, cebada o centeno, según se señala en una publicación en forma de carta en el último número del NEJM.

Se ha celebrado en Madrid la XV Reunión Nacional de Geteccu, con más de 300 asistentes.

En www.geteccu.org están "colgados" dos documentos de consenso sobre el tratamiento con infliximab, y la prevención de la tuberculosis; abiertos a la discusión. Permanecerán durante 15 días antes de pasar a su elaboración definitiva por los grupos de trabajo.

El dr. Miquel Àngel Gassull ha sido elegido Presidente Electo de la ECCO (Asociación Europea de Crohn y Colitis), y pasará a ser Presidente del grupo a partir del Congreso Europeo de Copenhagen.

Abundando en noticias previas, prácticamente todos los editores de revistas médicas están de acuerdo en la necesidad de registrar los ensayos clínicos; pero no todos en la definición de “ensayo clínico” ni en el sitio (habitualmente en la web) más adecuado para su registro.  Así un editorial del BMJ señala que www.clinicaltrials.gov presenta importantes limitaciones, especialmente para el registro de ensayos por investigadores individuales, y por tanto hay que buscar sitios alternativos como www.controlled-trials.com o el registro nacional inglés de ensayos en cáncer (http://212.219.75.236/ukcccr). Sería deseable alcanzar un consenso internacional en esta área de gran importancia en el futuro.

El rofecoxib (VIOXX ®, CEOX ®) ha sido retirado del mercado por MSD, al encontrar un riesgo cardiovascular algo más elevado en el grupo de tratamiento que en el grupo de placebo en el ensayo sobre prevención de nuevos pólipos colorrectales.  Hay información más extensa sobre el tema en la página web de la FDA. Los datos sobre seguridad gastrointestinal no han cambiado, y desde este punto de vista el rofecoxib es claramente superior a los AINE no selectivos. No obstante, no podremos utilizar este fármaco en el futuro. Son necesarios estudios amplios de seguridad con celecoxib, valdecoxib, etoricoxib y otros COX2.  A este respecto un estudio reciente muy amplio con lumiracoxib sugiere una seguridad cardiovascular igual a la de ibuprofeno y naproxeno, al menos en el plazo de un año.  Un editorial del Lancet, en el mismo número de la revista señala los interrogantes en el campo de los coxibs, interrogantes que sólo buenos estudios científicos podrán resolver.

El Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas ha decidido que a partir de ahora sus revistas asociadas (entre ellas Lancet, JAMA, New England Journal of Medicine, Annals of Internal Medicine, y otras) NO publicarán ensayos clínicos que no hayan sido anotados en un registro internacional que reúna las siguientes condiciones: ser público, no pertenecer a una organización con ánimo de lucro, y recoger sistemáticamente una serie de datos básicos del ensayo.  En este momento el único registro conocido que cumple estas condiciones es www.clinicaltrials.gov, promovido por la National Library of Medicine de Estados Unidos.  Ello no excluye otros registros que se creen en el futuro. Esta política será adoptada muy probablemente por todas las revistas de prestigio en el mundo.  El texto completo de esta declaración es accesible libremente en www.thelancet.com, www.annals.org o www.nejm.org por ejemplo.

Los resultados de la vigilancia en el Esófago de Barrett no son tan buenos en la clínica diaria como uno desearía, o al menos eso puede concluirse si se lee el reciente estudio publicado por S. Conio et al en el Am J Gastroenterol (2004;98:1931-39). ¿Está realmente justificada la vigilancia?.

Un estudio muy interesante publicado recientemente revisa la utilidad de la cápsula endoscópica en el diagnóstico de la enfermedad de Crohn. Es una revisión sistemática, de calidad, y española; que puede ser utilizada para justificar la indicación cuando así lo exijan las autoridades reguladoras o las aseguradoras privadas (Med Clin (Barc). 2004 Jun 12;123(2):70-6).

Los fármacos pueden tener efectos inesperados. Una reciente carta en Medicina Clínica sugiere fuertemente que componentes poco publicitados pueden tener consecuencias para la salud, como los antihistamínicos contenidos en aparentes mucolíticos.

Es probable que dentro de poco el diagnóstico de la enfermedad celíaca en la población general pueda ser mucho más fácil gracias a tiras diagnósticas desarrolladas en nuestro país. Los datos de los primeros estudios son muy positivos, aunque se requiera validación independiente (Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:480-484).

¿Son los estudios de equivalencia entre tratamientos FIABLES?.  Las comparaciones entre tratamientos son esenciales para la toma de decisiones en la práctica clínica.  En el número de junio de Gastroenterology JM Tinmouth et al. analizan la metodología de una serie de trabajos que investigan la equivalencia entre tratamientos (no las diferencias).  La conclusión es que si bien en los últimos años parece haber una cierta mejoría, la metodología de muchos de los estudios es inadecuada; y muchas de las afirmaciones sobre equivalencias de dos tratamientos (la mayoría de las veces dos fármacos) son muy discutibles.

El tabaquismo constituye el mayor riesgo evitable para la salud humana.  En el último BMJ se publican los resultados con 50 años de seguimiento del clásico estudio de Doll y Bradford-Hill.  Los datos no sólo confirman sino que amplifican la importancia del primer estudio. Entre la mitad y los 2/3 de los fumadores mueren por una enfermedad relacionada con el tabaco, o en otras palabras el fumador tiene (por término medio) una esperanza de vida 10 años inferior al no fumador.  Dejar de fumar SIEMPRE es positivo. Si se deja a los 30 se ganan 10 años, a los 40 se ganan 9 años, a los 50 nada menos que 6 años, e incluso a los 60 se ganan alrededor de 3 años de vida. Nunca es tarde.  Nuestra responsabilidad como gastroenterólogos incluye dar consejos médicos generales, y el más importante que podemos dar es: HAY QUE DEJAR DE FUMAR.

En el NEJM de hoy jueves los dres. Pere Ginès, Andrés Carreras, Vicente Arroyo y Juan Rodés publican una magnífica revisión sobre el tratamiento de la ascitis del cirrótico. La AEG felicita a los autores, por esta publicación en un medio de tal prestigio, que es un reconocimiento internacional más a su posición de líderes en la investigación sobre ascitis. Los investigadores del Hospital Clinic i Provincial son la referencia mundial en este área, secundados por otros grupos españoles de Barcelona, Madrid, Santander, Granada y Alicante (por mencionar algunos).

Durante la VII Reunión de la AEG se ha procedido a la renovación prevista en los Estatutos de la Junta Directiva. En esta ocasión dejan sus cargos el profesor Miguel Pérez Mateo y el dr. Javier Pérez Gisbert.  Intentarán mantener el mismo nivel, aunque será muy difícil, los doctores Ángel Lanas Arbeloa (nuevo presidente) y Fernando Gomollón García (secretario).  La AEG agradece el enorme trabajo de Miguel Pérez Mateo y Javier Gisbert, y está segura de que seguirán contribuyendo con el mismo esfuerzo a los nuevos proyectos de la AEG.

Nuevas evidencias confirman que la incidencia de lesiones neoplásicas en una población sometida a un procedimiento de screening de cáncer de colon es muy alta. Es más, la recurrencia de estas lesiones es muy frecuente en el seguimiento, especialmente si las lesiones son avanzadas (tamaño mayor de 10 mm, presencia de displasia), y/o si la edad del paciente supera los 50 años. Los datos del estudio avalan la necesidad de estratificar a los pacientes según los hallazgos de la primera colonoscopia, para hacer un seguimiento endoscópico más o menos frecuente en dependencia de varios factores: a) histología de la lesión inicial; b) edad del paciente; c) otros factores de riesgo: antecedentes familiares, posiblemente tabaquismo…. El estudio de Yamadi procede de Japón, país donde la incidencia del cáncer colorectal fue la más alta del mundo en el año 2000 (http://www.who.int/cancer/resources/incidences/en/); aunque España está ahora a corta distancia de las cifras de Japón, por lo que probablemente estos resultados son aplicables en nuestro medio.

Un segundo procedimiento terapéutico (otro agente esclerosante, un procedimiento mecánico, o tratamiento térmico) añade eficacia a la esclerosis con adrenalina, según demuestra un detallado metaanálisis que se acaba de publicar en Gastroenterology, realizado, además, por un equipo español encabezado por Xavier Calvet, y del que forma parte Javier P Gisbert, que prácticamente al mismo tiempo nos instruye sobre como llevar a cabo un metaanálisis.  Enhorabuena a los autores, todos ellos miembros destacados de la AEG.

En el último número de Lancet se discute en detalle el posible conflicto de intereses de los artículos de Wakefield, que comentábamos la semana pasada.

Geteccu y Faes Farma convocan su beca anual de investigación. Bases (PDF 30k)

Una nueva técnica basada en ultrasonidos parece prometedora para el tratamiento local del cáncer, como se ha demostrado en lesiones prostáticas (http://www.nature.com/nsu/040216/040216-1.html)

Las investigaciones de Wakefield sobre la relación entre la vacuna triple vírica y el autismo, además de haber sido contestadas por la evidencia de una ausencia de relación acumulada por otros científicos, han sido puestas en duda por un evidente conflicto de interés del autor, que actuaba de asesor legal de familias afectadas presuntamente por estas enfermedades. Esta información de Nature se refiere al investigador que sugirió una asociación entre el virus del sarampión la enferemdad de Crohn.

Un nuevo virus (norovirus) se ha relacionado (http://www.thelancet.com/journal/vol363/iss9410/full/llan.363.9410.original_research.28848.1) con la gastroenteritis aguda, habiendo sido responsable de los grandes brotes epidémicos descritos en el año 2002 en Europa. Afecta particularmente en verano.

El tratamiento de mantenimiento con infliximab es eficaz para conseguir que las fístulas continúen cerradas en la enfermedad de Crohn, de acuerdo con un artículo (NEJM 2004; 350:87-885) publicado en el último número del New England Jorunal of Medicine.

La Unidad de Atención a pacientes de Crohn y Colitis del Hospital Vall d'Hebron ha renovado su página web. Es una visita muy recomendable para pacientes y enfermos. http://www.vhebron.es/uacc/ehome.htm

¿Es la colitis microscópica la enfermedad inflamatoria crónica intestinal más frecuente? Hasta hace pocos años la colitis microscópica (concepto en el que englobamos la colitis linfocítica y la colitis colágena, para el propósito de este comentario) era considerada una entidad infrecuente, hasta el punto de que se publicaban series de 2, 4 o 10 pacientes. La biopsia sistemática en casos de diarrea crónica ha hecho que la entidad se reconozca como muy frecuente en algunos centros, pero el estudio recién publicado en GUT (Gut 2004;53:346-350) llega a sugerir que es una entidad más común que la colitis ulcerosa, o que la enfermedad de Crohn, por lo que podría tratarse de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica más frecuente.

Continuando el tópico de la semana pasada, nuevos datos no sólo confirman la influencia negativa del tabaquismo en la enfermedad de Crohn, sino que vuelven a resaltar que en mujeres el efecto es especialmente deletéreo (Ver Cosnes J et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:41-48.

¿Qué es mejor cirugía o ciclosporina?  El continuo debate sobre el mejor tratamiento de la colitis ulcerosa aguda merece un debate en el número de febrero del GUT.  Kamm (el médico) parece más convincente que Pemberton (el cirujano), aunque probablemente lo mejor para el paciente sería que un gastroenterólogo como Kamm y un cirujano como Pemberton lo llevaran desde el principio del brote, y tomaran las decisiones conjuntamente.

¿Qué destino tienen los “transgenes” en nuestro aparato digestivo?  Es objeto de debate actual si los alimentos transgénicos podrían tener como consecuencia la transferencia de genes potencialmente dañinos a nuestro organismo, o más fácilmente a nuestras bacterias intestinales.  La mayoría de los expertos estiman que este riesgo es improbable, o más bien excepcional. Netherwood y cols lo examinan en un interesante estudio (Nature Biotechnology 2004; 22:202-209).  En  personas con el intestino intacto, los fragmentos de DNA no se recuperan en las heces. Sin embargo, en pacientes ileostomizados se encuentra una pequeña proporción de los DNA transgénicos en el efluente de la ileostomía (quizás porque el contenido ha sido sometido a menos efecto de las DNAsas bacterianas).  En el editorial acompañante (NB 2004; 22:170-172) se señala que si bien en genes de poca importancia para humanos (resistencia a pesticidas) esto será poco relevante, la demostración de la persistencia al menos en una subpoblación, debería sugerir precaución cuando se trata de otros genes (resistencia a antibióticos, por ejemplo).

Conseguir que nuestros pacientes dejen de fumar es la medida terapéutica más efectiva que podemos adoptar.  El tabaco sigue siendo la causa de muerte evitable más importante en los países occidentales donde su consumo en el mejor de los casos se ha estabilizado, y aumenta a marchas forzadas en los países en desarrollo.  Dejar de fumar reduce mucho más la mortalidad postinfarto que ninguna de las medidas terapéuticas activas (Arch Intern Med 2000;160:939).  Artículos recientes demuestran que el tabaco es un factor de riesgo para el cáncer gástrico, y para el cáncer de colon; por lo que debemos esforzarnos en nuestros pacientes digestivos tanto como en los demás, para conseguir que dejen de fumar, una medida tan eficaz como la azatioprina en el tratamiento de la enfermedad de Crohn.  Ni siquiera su posible eficacia en la colitis ulcerosa compensa su efecto deletéreo en el estado de salud general del paciente. No nos olvidemos de nuestra responsabilidad social: dejemos de fumar y facilitemos que los demás lo hagan: los médicos también morimos por el tabaco.

En JAMA (2004;291:187-194) acaba de publicarse un ensayo clínico realizado en China, que habría sido imposible en Occidente. Un grupo de pacientes con infección por Helicobacter fue randomizado (siempre que no tuvieran patología activa en el momento de la endoscopia) a tratamiento erradicador o placebo, y luego seguido durante varios años.  Durante el período de seguimiento, la tasa de cáncer gástrico fue, sorprendentemente, igual en ambos grupos.  Sin embargo, hay que analizar los datos con precaución: a) en el subgrupo que presentaba lesiones preneoplásicas la erradicación pareció ser efectiva y b) los beneficios podrían tardar más años en ser evidentes, algo que sugieren los gráficos del estudio.  Una lección más importante, si cabe, es que los fumadores tenían mucho más riesgo de cáncer gástrico.  Una razón más para dejar de fumar. 

Se acaban de publicar dos estudios que sugieren fuertemente que la toma de vitamina D previene de la aparición de artritis reumatoide, y de esclerosis múltiple (ver los últimos números de Artritis Rheumatism y Neurology).  Los suplementos polivitamínicos pueden tener un papel, especialmente en los grupos poblacionales sometidos a un gran riesgo de desnutrición, como los ancianos. Se desconoce la importancia de estas acciones en otras entidades, pero la enfermedad de Crohn es fisiopatológicamente similar en muchos aspectos, por lo que cabría analizar este mismo problema en dicha entidad.

En diversas revistas han aparecido recientemente artículos muy interesantes sobre el cáncer de colon.  En un reciente artículo en el Annals of Internal Medicine, Imperiale y cols (2003:139:959-965) diseñan un sistema de puntuación para estratificar el riesgo de neoplasia avanzada proximal en los pacientes con una neoplasia distal en la sigmoidoscopia.  Este esfuerzo puede ser de escasa relevancia en un país donde la sigmoidoscopia ocupa un lugar testimonial, pero es indudable que aproximaciones parecidas serán necesarias en los programas de screenning.  Casi simultáneamente, en un artículo en JAMA (2003;290:2959) Lieberman y cols. confirman que se pueden identificar factores de riesgo asociados al cáncer de colon, y entre ellos cabe destacar que una vez más los antecedentes familiares (un excelente criterio para seleccionar grupos en las estrategias de diagnóstico precoz) y el tabaquismo, adquieren una significación estadística relevante. Éste último punto resalta una vez más que una de las tareas médicas más importantes de este siglo será luchar contra el tabaquismo.  Y por fin, y de forma no menos interesante, en un BMJ (2004;328:81) el grupo de Renehan publica un análisis económico que sugiere que la vigilancia posttratamiento del cáncer de colon no sólo resulta eficaz (como han señalado algunos metaanálisis recientes: ver BMJ 2002;32:813), sino que además es muy eficiente, puesto que su coste se sitúa aproximadamente en el 10% del límite que se suele asignar para los procedimientos o procesos como aceptable por las autoridades sanitarias británicas (un punto de referencia habitual en estudios de este tipo).   Como podemos ver, la literatura médica aumenta rápidamente nuestro conocimiento sobre esta neoplasia, de tanta importancia en la patología digestiva.

Fernando Gomollón

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